CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL DOLOR

El término dolor crónico se refiere a trastornos caracterizados por un dolor persistente, con una duración de al menos 6 meses y resistente a la medicina convencional. En general resulta difícil identificar la lesión que mantendría el dolor. 

CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR

En la experiencia de dolor confluyen factores biológicos, psicológicos y sociales. En general el dolor crónico se caracteriza por su complejidad y la dificultad de eliminarlo o resolverlo. Se trata de una experiencia subjetiva, que abarca una triple dimensión:

Dimensión sensorial-discriminativa: es la parte más "externa" de la percepción del dolor. Se refiere a la cantidad y cualidad de la estimulación sensorial que origina la experiencia del dolor. Corresponde a la entrada sensorial.

Dimensión motivacional-afectiva: supone una información a nivel intermedio. Implica una inicial caracterización emocional del dolor, que conlleva una conducta de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la estimulación dolorosa.

Dimensión cognitivo-evaluativa: supone el aspecto superior de integración de la experiencia del dolor, y abarca factores atencionales, experiencias previas, pensamientos, creencias, etc.

 

EL DOLOR COMO ACTIVIDAD PERCEPTIVA

En todo tipo de dolor tiene importancia el aspecto psicológico. La actividad del paciente, la focalización de la atención, sus pensamientos, evaluación emocional, etc, influyen sobre el dolor.

EL ORIGEN DEL DOLOR

Dolor psicógeno: si el dolor es caracterizado como psicógeno se asume la inexistencia de causa orgánica que justifique las quejas del paciente, aceptántose un origen y mantenimiento psíquico. Este tipo de dolor en trastornos como la hipocondría, trastorno de conversión, alucinaciones depresivas, y en general en las categorías diagnósticas encuadradas en los trastornos somatomorfos. 

En estos casos la intervención estaría orientada al tratamiento de un trastorno psicológico caracterizado por la preocupación por enfermar, atención desmesurada e injustificada a aspectos somáticos, etc. Este tipo de dolor es tan intenso e incapacitante como si tuviera una causa orgánica. 

Dolor disfuncional: este tipo de dolor se caracteriza por una disfunción en los mecanismos normales de autorregulación fisiológica: un exceso de tensión muscular en respuesta a las demandas ambientales puede producir una cefalea tensional, dolor abdominal, lumbar o una vasoconstricción excesiva que puede causar una cefalea vascular o un síndrome de Raynaud. 

Otros tipos de dolor: otros tipos de dolor tienen una identificación precisa: factores genéticos o congénitos, traumas, quemaduras, infecciones, reacciones inmunológicas, cáncer, tóxicos y procesos degenerativos. 

DOLOR DE CABEZA

El término de dolor de cabeza es demasiado impreciso. Una primera distinción debe hacerse entre cefaleas funcionales, que no tienen una lesión orgánica conocida, sino que se producen por alteraciones funcionales de naturaleza vascular y/o muscular, y que representa el 95% de las cefaleas, y que más puede beneficiarse de un tratamiento psicológico, y las cefaleas orgánicas, que deben recibir tratamiento médico.

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

La clasificación más tradicional es la del Ad Hoc Committe, que establece 15 tipos de dolor de cabeza, de ellos 3 son de naturaleza funcional: dolor de cabeza vascular (migraña), por contracción muscular y mixto (combinado vascular y muscular), otro es un dolor psicógeno: dolor de cabeza por estados delirantes, de conversión o hipocondriacos, y los 11 restantes serían cefaleas orgánicas por diferentes causas, como inflamación de estructuras craneales o asociados a otros tipos de dolor crónico como las neuralgias o neuritis. 

IDENTIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

Migraña

Dolor unilateral (generalmente frontal y temporal), intensidad media o media-alta, pulsátil, con episodios de duración entre 4 y 72 horas. Presentación media de los episodios de dolor de 2 a 5 al mes.

Se asocian náuseas, vómitos, foto y fonofobia. El dolor aumenta si se realizan actividades físicas o el trabajo o tareas habituales, por lo que resulta incapacitante.

A veces el episodio de dolor puede venir precedido por una fase de constricción de las arterias intracraneales, lo que puede producir distintos efectos neurológicos llamados pródomos o aura y que pueden consistir en alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas). Cuando la migraña viene precedida de los pródomos se llama migraña clásica, y cuando no están presentes, migraña común.

Cefalea tensional

Dolor bilateral (frontal, temporal, occipital e incluso parietal). Se define como banda alrededor de la cabeza, y es un dolor continuo, con sensación de presión. La intensidad y duración son variables. La presencia de dolor es casi continua y los episodios son prácticamente diarios.

Este dolor viene asociado a la tensión muscular sostenida y a la isquemia que dicha tensión genera. 

Otros tipos de cefalea

Existen otros tipos de cefalea que podrían ser debidas a patologías orgánicas, y que deberían orientar la consulta al especialista:

1. Cefalea relativamente reciente y que no ha recibido atención médica

2. Trastornos sensoriomotores distintos de los prodómicos o aura, pueden ser debidos a alteraciones vasculares o a epilepsias focales o tumores

3. Cuando una cefalea unilateral presenta el dolor siempre en el mismo lado

4. Cuando haya traumatismo craneal previo

5. Cefalea continua, sin momentos libres de cefalea

6. Si la cefalea ha aumentado de forma progresiva y constante a lo largo de varias semanas.

7. Cuando la cefalea empeora por la mañana y mejora durante el día

8. Si el paciente tiene algún tipo de cáncer

9. Cuando se observen cambios marcados del comportamiento

10. En pacientes mayores de 60 años, cuando la cefalea sea reciente

11. Cuando la cefalea está relacionada con exceso de esfuerzo físico, actividad sexual o discusiones

MIGRAÑAS O JAQUECAS

¿QUÉ ES LA MIGRAÑA?

Migraña o jaqueca son dos términos idénticos que definen un tipo de dolor de cabeza que se caracteriza por crisis de dolor en una o ambas sienes, con una duración que oscila entre 4 y 72 horas. En general el dolor obliga a la persona a limitar o abandonar su actividad mientras dura el dolor. A veces se acompaña de náuseas, vómitos, hipersensibilidad a la luz y a los ruidos.

Las migrañas pueden tener un componente hereditario. Comienza antes de los 30 años y acompaña a la persona durante toda su vida, no hay un tratamiento que la haga desaparecer, con lo que el tratamiento busca su control. 

CAUSAS DE LA MIGRAÑA

Se desconoce la causa exacta de la migraña, aunque se ha podido localizar la parte del cerebro donde se producen los cambios que desembocan en la jaqueca, y que son consecuencia de la inflamación y dilatación de determinadas arterias cerebrales, lo que produce el dolor. Muchas veces el proceso se inicia ante la presencia de determinados estímulos a los cuales la persona es sensible, como: 

• Área afectiva: Estrés, angustia, conflictos u otras circunstancias que producen malestar.

• Estímulos: Olores intensos, humo, tabaco, luz brillante, cambios de temperatura.

• Área ginecológica: Menstruación, anticonceptivos, terapia con estrógenos.

• Sueño: Demasiado, insuficiente o interrumpido.

• Alimentos: Queso curado, derivados lácteos, zumos de cítricos, chocolate, salchichas,

ahumados, comida china, edulcorantes, nueces, patatas "chips".

. Bebidas: alcohol (vino y licores), bebidas con cafeína

CÓMO PREVENIR LA APARICIÓN DE MIGRAÑAS

• Identificar el factor, o factores, que le provocan los ataques (los episodios) de migraña, o que los agravan. De este modo siempre podrá manejarse mejor con esta enfermedad.

• Evitar situaciones que produzcan estrés, en la medida de lo posible.

• No dormir de más ni de menos los fines de semana.

• Hacer las comidas a la misma hora y en cantidades similares.

• Evitar alimentos y bebidas que le hayan desencadenado alguna vez un ataque de migraña.

. Evitar los lugares ruidosos y los olores penetrantes

TRATAMIENTO

El tratamiento de la migraña puede orientarse desde la vertiente psicológica y farmacológica, de forma complementaria, de esta forma el tratamiento psicológico irá encaminado a controlar las causas que pueden provocar migrañas como cambios emocionales, tensión por falta de habilidades para relajarse, identificación de variables situacionales que confluyen en la aparición del episodio.

Por su parte, el tratamiento farmacológico para la migraña es de 2 tipos:

Tratamiento sintomático

1. Analgésicos simples o calmantes (ácido acetilsalicílico o paracetamol): Aunque son poco efectivos se usan mucho, pero tienen poca efectividad y pueden provocar una cefalea crónica, con dolor de cabeza de presencia diaria o casi diaria. 

2. Antiinflamatorios (tipo diclofenaco o naproxeno): Se usan en las crisis poco intensas. Puede provocar problemas estomacales

3. Ergóticos: Muy utilizados en asociación con los analgésicos simples. Las personas que utilicen estos medicamentos deberían ser advertidas de que consulten con su médico en caso de aparición de entumecimiento, hormigueos frialdad, debilidad o calambres musculares persistentes en miembros inferiores. 

4. Triptanes: Son los fármacos específicos para tratar la migraña, de muy reciente aparición, y constituyen la primera opción en la mayoría de los episodios de migraña con dolor intenso.

Tratamiento preventivo

El tratamiento preventivo cuando es necesario se hace, en general, con alguno de los fármacos de los dos grupos siguientes:

• Betabloqueantes

• Bloqueadores de los canales del calcio 

• Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona