DOLOR CRÓNICO

LUMBALGIA

2012-01-18T12:34:00.000-08:00

La lumbalgia es uno de los síndromes de dolor crónico con mayor incidencia. Dado que es altamente incapacitante, con frecuencia se asocia a trastornos depresivos.

El dolor en la zona lumbar puede ser debido a numerosas causas:

- de origen neurológico en tronco y espalda

- músculo esquetal

- visceral

- psicológico

De los distintos síndromes que pueden ser incluidos en la categoría de lumbalgia, el que puede tener mayor incidencia en un tratamiento psicológico, es el dolor crónico por tensión o tirantez en la espalda. Se trata de un dolor lumbar persistente, de naturaleza músculo-esquetal, del que se ha descartado cualquier patología asociada, como la protusión discal. El dolor es de intensidad media a severa, y se percibe de forma constante, estando relacionado o incrementándose con el mantenimiento prolongado de posturas. Se localiza en la parte inferior de la espalda, nalgas y parte posterior del muslo, irradiando en algunas ocasiones a la región torácica.

FACTORES PSICOFISIOLÓGICOS RELEVANTES

Desde la perspectiva psicofisiológica, se ha estimado que el exceso de tensión muscular en los músculos paravertebrales era el responsable del mantenimiento del dolor. Diversas situaciones estresantes, como la actiidad física, podrían provocar un aumento de la tensíon de los músculos paravertebrales, lo que originaría el dolor.

TRATAMIENTO

El tratamiento psicológico se ha centrado sobre la actividad fisiológca disfuncional mediante relajación, y en algunos casos biofeedback electromiográfico (EMG). Tambíen se utilizan técnicas cognitivas para el control del dolor, encaminadas en reducir sus efectos y propiciar la realización de las actividades ordinarias. Todos los programas de tratamiento incluyen un aumento progresivo de la actividad del paciente en todas las esferas de su vida. El control de las contigencias de reforzamiento es central.

En general, el tratamiento psicológico incluirá:

- Incremento progresivo de la actiidad física, movilidad del paciente, utilizando procedimientos cognitivos como control del pensamiento, manejo de auto-instrucciones, etc. Moldeado de las actividades para controlar el dolor, listas de ejercicios con termómetro del dolor. Igualmente se utilizarán técnicas cognitivo-conductuales, con el control operante de las fuentes de refuerzo psicosocial

- La fisioterapia es de gran utilidad, y su interacción con el tratamiento psicológico mejora ambos.

- El entrenamiento en relajación debe abordarse como una estrategia de afrontamiento

DOLOR DE CABEZA

2012-01-18T12:11:00.000-08:00

El término de dolor de cabeza es demasiado impreciso. Una primera distinción debe hacerse entre cefaleas funcionales, que no tienen una lesión orgánica conocida, sino que se producen por alteraciones funcionales de naturaleza vascular y/o muscular, y que representa el 95% de las cefaleas, y que más puede beneficiarse de un tratamiento psicológico, y las cefaleas orgánicas, que deben recibir tratamiento médico.

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

La clasificación más tradicional es la del Ad Hoc Committe, que establece 15 tipos de dolor de cabeza, de ellos 3 son de naturaleza funcional: dolor de cabeza vascular (migraña), por contracción muscular y mixto (combinado vascular y muscular), otro es un dolor psicógeno: dolor de cabeza por estados delirantes, de conversión o hipocondriacos, y los 11 restantes serían cefaleas orgánicas por diferentes causas, como inflamación de estructuras craneales o asociados a otros tipos de dolor crónico como las neuralgias o neuritis.

IDENTIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

Migraña
Dolor unilateral (generalmente frontal y temporal), intensidad media o media-alta, pulsátil, con episodios de duración entre 4 y 72 horas. Presentación media de los episodios de dolor de 2 a 5 al mes.

Se asocian náuseas, vómitos, foto y fonofobia. El dolor aumenta si se realizan actividades físicas o el trabajo o tareas habituales, por lo que resulta incapacitante.

A veces el episodio de dolor puede venir precedido por una fase de constricción de las arterias intracraneales, lo que puede producir distintos efectos neurológicos llamados pródomos o aura y que pueden consistir en alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas). Cuando la migraña vivene precedida de los pródomos se llama migraña clásica, y cuando no están presentes, migraña común.

Cefalea tensional
Dolor bilateral (frontal, temporal, occipital e incluso parietal). Se define como banda alrededor de la cabeza, y es un dolor continuo, con sensación de presión. La intensidad y duración son variables. La presencia de dolor es casi continua y los episodios son prácticamente diarios.

Este dolor viene asociado a la tensión muscular sostenida y a la isquemia que dicha tensión genera.

Otros tipos de cefalea
Existen otros tipos de cefalea que podrían ser debidas a patologías orgánicas, y que deberían orientar la consulta al especialista:

1. Cefalea relativamente reciente y que no ha recibido atención médica

2. Trastornos sensoriomotores distintos de los prodómoicos o aura, pueden ser debidos a alteraciones vasculares o a epilepsias focales o tumores

3. Cuando una cefalea unilateral presenta el dolor siempre en el mismo lado

4. Cuando haya traumatismo craneal previo

5. Cefalea continua, sin momentos libres de cefalea

6. Si la cefalea ha aumentado de forma progresiva y constante a lo largo de varias semanas.

7. Cuando la cefalea empeora por la mañana y mejora durante el día

8. Si el paciente tiene algún tipo de cáncer

9. Cuando se observen cambios marcados del comportamiento

10. En pacientes mayores de 60 años, cuando la cefalea sea reciente

11. Cuando la cefalea está relacionada con exceso de esfuerzo físico, actividad sexual o discusiones

CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL DOLOR

2012-01-18T11:18:00.000-08:00

El término dolor crónico se refiere a trastornos caracterizados por un dolor persistente, con una duración de al menos 6 meses y resistente a la medicina convencional. En general resulta difícil identificar la lesión que mantendría el dolor.

CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR

En la experiencia de dolor confluyen factores biológicos, psicológicos y sociales. En general el dolor crónico se caracteriza por su complejidad y la dificultad de eliminarlo o resolverlo. Se trata de una experiencia subjetiva, que abarca una triple dimensión:

Dimensión sensorial-discriminativa: es la parte más "externa" de la percepción del dolor. Se refiere a la cantidad y cualidad de la estimulación sensorial que origina la experiencia del dolor. Corresponde a la entrada sensorial.

Dimensión motivacional-afectiva: supone una información a nivel intermedio. Implica una inicial caracterización emocional del dolor, que conlleva una conducta de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la estimulación dolorosa.

Dimensión cognitivo-evaluativa: supone el aspecto superior de integración de la experiencia del dolor, y abarca factores atencionales, experiencias previas, pensamientos, creencias, etc.

EL DOLOR COMO ACTIVIDAD PERCEPTIVA

En todo tipo de dolor tiene importancia el aspecto psicológico. La actividad del paciente, la focalización de la atención, sus pensamientos, evaluación emocional, etc, influyen sobre el dolor.

EL ORIGEN DEL DOLOR

Dolor psicógeno: si el dolor es caracterizado como psicógeno se asume la inexistencia de causa orgánica que justifique las quejas del paciente, aceptántose un origen y mantenimiento psíquico. Este tipo de dolor en trastornos como la hipocondría, trastorno de conversión, alucinaciones depresivas, y en general en las categorías diagnósticas encuadradas en los trastornos somatomorfos.

En estos casos la intervención estaría orientada al tratamiento de un trastorno psicológico caracterizado por la preocupación por enfermar, atención desmesurada e injustificada a aspectos somáticos, etc. Este tipo de dolor es tan intenso e incapacitante como si tuviera una causa orgánica.

Dolor disfuncional: este tipo de dolor se caracterza por una disfunción en los mecanismos normales de autorregulación fisiológica: un exceso de tensión muscular en respuesta a las demandas ambientales puede producir una cefalea tensional, dolor abdominar, lumbar o una vasoconstricción excesiva que puede causar una cefalea vascular o un síndrome de Raynaud.

Otros tipos de dolor: otros tipos de dolor tienen una identificación precisa: factores genéticos o congénitos, traumas, quemaduras, infecciones, reacciones inmunológicas, cáncer, tóxicos y procesos degenerativos.

LA HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

2012-01-16T12:44:00.001-08:00

Son muchas laspatologías o trastornos en los que la hipnosis ha mostrado su eficacia:ansiedad, depresión, deshabituación del tabaco, asma, trastornos dermatológicos,síndrome del colon irritable, n á u s eas y vómitos en la quimioterapia,sometimiento a procedimientos médicos estresantes, estrés postraumático, dismenorrea,dolor crónico, quemaduras, etc.

Es importante resaltar que la hipnosisen el tratamiento de estos trastornos, no suele emplearse como técnica aisladasino dentro de una terapia más amplia.

¿QUÉ TIPOS DE DOLOR SE PUEDEN T R ATARMEDIANTE LA H I P N O S I S ?

La hipnosis se puede utilizar paradisminuir o incluso eliminar el dolor tanto agudo como crónico.

Si nos centramosahora en el uso de la hipnosis para la disminución del dolor crónico, estatécnica se ha empleado en pacientes con cefaleas, dolor lumbar, dolor oncológico,fibromialgia, etc. Normalmente, la hipnosis se emplea dentro de un tratamiento cognitivo-conductualmás amplio, cuyos objetivos suelen ser:

—Reducción del dolor.

—Reducción de la medicación.

—Aumento de la actividad y elejercicio físico.

—Aumento de la práctica de la higienepostural.

—Reducción de la ansiedad y ladepresión.

Para conseguir dichosobjetivos se utilizan distintas técnicas que se pueden englobar en tres grandesbloques:

Informativas: consistenbásicamente en suministrar información que se refiere principalmente a

los mecanismos deldolor

Cognitivas: consistenbásicamente en la reestructuración cognitiva de los pensamientos catastrofistasque provoca el dolor.

Conductuales:se centranen marcar objetivos conductuales (sobre todo referente a actividadesdistractoras) y en aplicar refuerzo por los avances en la consecución de dichosobjetivos.

¿QUÉ SUGESTIONES SEEMPLEAN PA R A L A DISMINUCIÓN DEL D O L O R ?

El procedimientogeneral que se suele emplear cuando la hipnosis está dirigida al tratamientodel dolor crónico u otro tipo de trastorno es básicamente el mismo. Ladiferencia principal estriba en el tipo de sugestiones que se le dan al sujetouna vez se encuentra hipnotizado. Las sugestiones pueden ser de muy diversaíndole, las podemos agrupar en 3 categorías:

Vi s u a l :

— Tamaño y forma.Estas sugestiones consisten en dar forma y tamaño al dolor y progresivamente irreduciendo el tamaño o degradar la intensidad del color, hasta finalmenteconseguir que el dolor “ocupe menos espacio” o “se vuelva casi o totalmentetransparente”.

—Luces de colores. Elsujeto debe visualizar el dolor con un color concreto y el resto del cuerpo conotro color. El color procedente de las zonas donde no hay dolor se vaextendiendo lentamente hasta que elimina el color del dolor.

—La radio. Se lesugiere al paciente que el dolor es como una radio que tiene un interruptorpara el volumen y que él debe utilizarlo para ir disminuyéndolo. También se lepuede explicar las vías detransmisión del dolor como si fueran cables eléctricos y sugerirle que existeun interruptor para encender y apagar que debe aprender a accionar.

—Símbolos. Muchospacientes cuando describen su dolor utilizan metáforas como “mi dolor es como sime clavaran clavos en la espalda”. Estos símbolos se pueden utilizar durantelas sugestiones.

S e n s o r i a l :

—Guante de anestesia.El objetivo de este tipo de sugestión consiste en conseguir mediantesugestiones de entumecimiento que la mano se sienta anestesiada y visualizar lamano como un guante de anestesia. Una vez conseguido este objetivo, se lesugiere al paciente que al tocar otras partes del cuerpo donde existe dolor,éstas también serán anestesiadas y el

dolor disminuirá odesaparecerá.

—Desplazamiento. Sepueden utilizar sugestiones de desplazamiento para provocar el “traslado” delas sensaciones dolorosas de una zona corporal a otra. Esta sugestión es útildado que a veces hay zonas del cuerpo en que el paciente siente el dolor comomás tolerable.

—Sustitución. Estassugestiones consisten en sustituir las sensaciones dolorosas por otras menosnegativas, por ejemplo sensación de: presión, calor, vibración, etc.

C o g n i t i v a s :

—Distracción.Mientras el sujeto se encuentra bajo hipnosis se le sugiere que realicediferentes tareas mentales (tareas aritméticas, recitar un poema, etc.).

MIGRAÑAS O JAQUECAS

2012-01-16T12:02:00.000-08:00

¿QUÉ ES LA MIGRAÑA?

Migraña o jaqueca son dos términosidénticos que definen un tipo de dolor de cabeza que se caracteriza por crisis de dolor en una o ambas sienes, con una duración que oscila entre 4 y 72 horas. En general el dolor obliga a la persona a limitar o abandonar su actividad mientras dura el dolor. A veces se acompaña de náuseas, vómitos, hipersensibilidad a la luz y a los ruidos.

Las migrañas pueden tener un componente hereditario. Comienza antes de los 30 años y acompaña a la persona durante toda su vida, no hay un tratamiento que la haga desaparecer, con lo que el tratamiento busca su control.

CAUSAS

Se desconoce la causa exacta de la migraña, aunque se ha podido localizar la parte del cerebro donde se producen los cambios que desembocan en la jaqueca, y que son consecuencia de la inflamación y dilatación de determinadas arterias cerebrales, lo que produce el dolor. Muchas veces el proceso se inicia ante la presencia de determinados estímulos a los cuales la persona es sensible, como:

• Área afectiva: Estrés, angustia, conflictos u otras circunstancias queproducen malestar.

• Estímulos: Olores intensos, humo, tabaco, luz brillante, cambios detemperatura.

• Área ginecológica: Menstruación, anticonceptivos, terapia conestrógenos.

• Sueño: Demasiado, insuficiente o interrumpido.

• Alimentos: Queso curado, derivados lácteos, zumos de cítricos,chocolate, salchichas,

ahumados,comida china, edulcorantes, nueces, patatas "chips".

. Bebidas: alcohol (vino y licores), bebidas con cafeína

CÓMO PREVENIR SU APARICIÓN

• Identificar el factor, o factores, que le provocan los ataques (losepisodios) de migraña, o que

losagravan. De este modo siempre podrá manejarse mejor con esta enfermedad.

• Evitar situaciones que produzcan estrés, en la medida de loposible.

• No dormir de más ni de menos los fines de semana.

• Hacer las comidas a la misma hora y en cantidades similares.

• Evitar alimentos y bebidas que le hayan desencadenado alguna vez unataque de migraña.

. Evitar los lugares ruidosos y los olores penetrantes

TRATAMIENTO

El tratamiento de la migraña puede orientarse desde la vertiente psicológica y farmacológica, de forma complementaria, de esta forma el tratamiento psicológico irá encaminado a controlar las causas que pueden provocar migrañas como cambios emocionales, tensión por falta de habilidades para relajarse, identificación de variables situacionales que confluyen en la aparición del episodio.

Por su parte, el tratamiento farmacológico para la migraña es de 2 tipos:

Tratamiento sintomático

1.Analgésicos simples o calmantes (ácido acetilsalicílico o paracetamol): Aunqueson poco efectivos se usan mucho, pero tienen poca efectividad y pueden provocar una cefalea crónica, con dolor de cabeza de presencia diaria o casi diaria.

2.Antiinflamatorios (tipo diclofenaco o naproxeno): Se usan en las crisis pocointensas. Puede provocar problemas estomacales

3.Ergóticos: Muy utilizados en asociación con los analgésicos simples. Laspersonas que utilicen estosmedicamentos deberían ser advertidas de que consulten con su médico en caso de apariciónde entumecimiento, hormigueos frialdad, debilidad o calambres musculares persistentesen miembros inferiores.

4.Triptanes: Son los fármacos específicos para tratar la migraña, de muy recienteaparición, y constituyenla primera opción en la mayoría de los episodios de migraña con dolor intenso.

Tratamiento preventivo

Eltratamiento preventivo cuando es necesario se hace, en general, con alguno delos fármacos de los dosgrupos siguientes:

• Betabloqueantes

• Bloqueadores de los canales del calcio

• Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona

EMOCIONES Y DOLOR

2011-06-05T11:10:00.000-07:00

Las emociones más directamente relacionadas con el dolor son el miedo y la tristeza, y llevan a un conjunto de cambios fisiológicos, cognitivos y conductuales que pueden caracterizarse con ansiedad y depresión.

Tanto la ansiedad como la depresión producen un agravamiento en el problema del Dolor. Este agravamiento se ve producido, principalmente, por la actitud pasiva, la reducción de la actividad general, la adopción del rol de enfermo, de incapacitado, etc. Todos estos cambios afectan negativamente al paciente en general, y también dificulta seriamente la solución del problema del dolor.

Otra emoción que suele estar asociada a la valoración cognitiva del dolor, y a la que se le ha prestado menor atención es la ira, que se va a expresar mediante rasgos o factores de predisposición como la hostilidad, o más comportamentalmente mediante la agresión. También desde un punto de vista clínico, como es conocido, la ira puede ir dirigida hacia el propio paciente, hacia los demás, o como punto intermedio entre ambas la agresividad pasiva. Esta agresividad, supone una comunicación a los demás de la ira en términos encubiertos, no cooperativos, a diferencia de la presentación manifiesta de la ira.

Cuando la ira se expresa, a pesar de su fuerte rechazo social, se producen muchos problemas. Algunos autores se refieren a la hostilidad cínica para hablar de una forma de comportarse los pacientes de dolor crónico, que mantienen una actitud de desconfianza y resentimiento, dificultan, sí no impiden, la relación terapéutica. La alternativa más adecuada es la regulación de la ira. Esto es, buscar una expresión adecuada y positiva de ésta. Se trata de abordar la situación negativa y desagradable de padecer un dolor crónico como un medio para aprender y ser capaz de resolverlo eficazmente, sin reprimir las emociones.

La ansiedad y la depresión son, desde un punto de vista clínico, los factores emocionales más importantes en el estudio y tratamiento del dolor crónico. La ansiedad, en tanto que activación fisiológica no es necesariamente negativa en la modulación del dolor. Tradicionalmente se ha considerado que el miedo y la ansiedad producían una disminución de dolor, pero sólo cuando dicho miedo y/o ansiedad esta producido por una situación que no tiene que ver con el dolor. Por contra, la ansiedad derivada del dolor produce un aumento en la percepción de éste.

Las situaciones ajenas al dolor que provocan miedo o ansiedad reducen el dolor porque disminuyen el foco de atención sobre el dolor, así el hecho de atender de forma intensa (hasta el extremo que provoque ansiedad) a una situación ajena al dolor, provoca la reducción de éste. Por otro lado, resulta también posible que el aumento en la liberación de opiáceos endógenos ligados a la exposición a la situación ansiógena, facilite el sistema de modulación antinociceptivo.

Por tanto las emociones pueden ejercer un efecto positivo, desde el punto de vista atencional y de modulación nociceptiva, siempre que no estén relacionadas con el dolor. La actividad, en general, no relacionada con el dolor ejerce también ese factor de modulación por las vías antes señaladas. Como ejemplo baste recordar la llamada cefalea de fin de semana y que ocurre cuando el nivel de actividad se reduce drásticamente. En estas condiciones el nivel de estimulación y de respuesta emocional se ve reducido hasta el punto de bajar los niveles de aquellas sustancias implicadas en la modulación del dolor, como la serotonina y los opiáceos endógenos, con lo que los episodios de dolor pueden desencadenarse y mantenerse más fácilmente.

Es por ello que aunque la ansiedad puede exacerbar el dolor puede también contribuir a mitigarlo, si constituye un medio para desarrollar estrategias de afrontamiento del dolor, o de la incapacidad que éste produce a nivel personal, social o laboral del paciente .

La depresión, por contra, se caracteriza por una disminución general de la actividad del paciente, por una sumisión al dolor y a sus efectos. Está frecuentemente asociada a los síndromes de dolor crónico y remite en la medida en que el pacientes es capaz de afrontar el problema del dolor o del impacto que este tiene en su vida. El apoyo familiar, social y, sobre todo, la potenciación de la actividad del paciente son determinantes para su control. Es por ello, que algunas soluciones como la asistencia domiciliaria de estos pacientes puedan hurtar a éstos la mínima, pero por ello más importante, posibilidad de ampliar su contacto interpersonal y de enriquecer su medio ambiente estimular. Esto no supone, naturalmente rechazar este modo de tratar al paciente en su casa, sino de indicar que debeir acompañado de atención psicológica dirigida a prevenir, o tratar, los efectos negativos que podrían producirse.